Especialistas ouvidos pela Ag�ncia FAPESP apontam fatores que podem estar relacionados com o crescimento do n�mero de casos da doen�a na capital amazonense, onde foi decretado estado de emerg�ncia pelos pr�ximos seis meses

Em agosto de 2020, quando a cidade de Manaus (AM) registrava tr�s meses de queda acentuada nos casos de COVID-19 mesmo com as escolas e o com�rcio reabertos, parte dos especialistas brasileiros levantou a hip�tese de que o limiar da imunidade coletiva ao v�rus SARS-CoV-2 teria sido alcan�ado na regi�o – ainda que os inqu�ritos sorol�gicos apontassem uma soropreval�ncia inferior a 30% em todo o Norte do pa�s.

A hip�tese ganhou for�a no m�s seguinte, em setembro, quando pesquisadores da Universidade de S�o Paulo (USP) e colaboradores divulgaram um artigo, feito com amostras de bancos de sangue, que estimava por meio de modelagem matem�tica que a soropreval�ncia na capital amazonense seria de 66%, ou seja, estaria perto do limiar calculado no in�cio da pandemia pela f�rmula cl�ssica usada na epidemiologia. Em dezembro, quando saiu a vers�o final do estudo coordenado�pela professora Ester Sabino na revista Science, a estimativa era de que 76% dos manauaras j� tinham imunidade contra o novo coronav�rus. Ent�o como explicar a segunda onda de casos que levou a um novo colapso do sistema de sa�de e obrigou o prefeito a decretar, no dia 5 de janeiro, estado de emerg�ncia pelos pr�ximos seis meses?

Publicidade

Na avalia��o de Sabino, como o v�rus continua circulando em todo o pa�s, o n�mero de casos voltou a subir quando as pessoas retornaram �s atividades normais e continuar� crescendo at� infectar algo em torno de 95% da popula��o. “H� um entendimento errado do conceito de imunidade de rebanho. Quando o limiar � alcan�ado n�o significa que a doen�a vai desaparecer e sim que os casos n�o v�o crescer t�o rapidamente como na primeira onda. Dificilmente haver� um pico como o de abril [de 2020] – a menos que as pessoas j� tenham perdido a imunidade e os casos de reinfec��o sejam muito mais comuns do que se imagina”, diz a pesquisadora.

O grande problema de Manaus, segundo Sabino, � que h� poucos hospitais e os leitos de terapia intensiva se esgotam rapidamente. “A situa��o n�o deixa de ser preocupante. Ou se triplicam os leitos de UTI ou ser� necess�rio parar a cidade, pois hoje uma pessoa com apendicite pode morrer por falta de atendimento”, afirma.

Com base em dados da Funda��o de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (AM), o infectologista J�lio Croda afirma que 99% dos novos casos notificados em Manaus s�o de pessoas que nunca antes tiveram a doen�a, ou seja, n�o s�o reinfec��es.

“Nesta segunda onda, a maioria dos pacientes s�o das classes A e B, que conseguiram se manter em isolamento durante a primeira onda. A prova disso � que o sistema privado de sa�de sofreu esgotamento antes do p�blico – diferentemente do que ocorreu em abril de 2020. Ap�s o relaxamento das medidas de controle, o v�rus voltou a circular com maior intensidade e atingiu a parcela da popula��o que estava mais suscet�vel”, afirma Croda, que � pesquisador da Funda��o Oswaldo Cruz (Fiocruz) e professor da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

Para o infectologista, a soropreval�ncia de 76% apontada no estudo divulgado na Science est� superestimada. Ele acredita que mais de 50% dos manauras ainda n�o desenvolveram imunidade contra o SARS-CoV-2.

“Importante ressaltar que o limiar da imunidade de rebanho n�o � um valor fixo. Ele � calculado com base na taxa de cont�gio [Rt, inicialmente estimado entre 2,5 e 3, ou seja, cada infectado transmite o SARS-CoV-2 para outras duas ou tr�s pessoas], que depende tanto da gen�tica do v�rus quanto das medidas adotadas para conter a dissemina��o. Recentemente, surgiu uma variante mais transmiss�vel no Reino Unido e isso impacta tanto o c�lculo de Rt quanto do limiar da imunidade coletiva”, explica Croda.

Segundo o pesquisador, os cuidados adotados pela popula��o independentemente do poder p�blico – como uso de m�scaras, higiene das m�os e distanciamento social – ajudam a reduzir a taxa de cont�gio, fazendo com que o limiar da imunidade coletiva tamb�m diminua. “Provavelmente foi isso que causou a queda no n�mero de casos observada em meados de 2020. Mas, no momento em que�houve o afrouxamento das medidas de controle por parte da popula��o e do poder p�blico, o limiar retornou a patamares pr�ximos�de 70%”, avalia.

O epidemiologista Paulo Lotufo, da Faculdade de Medicina da Universidade de S�o Paulo (FM-USP), considera um “equivoco confiar demais nesse tipo de indicador”. “O grande problema � que para calcular o limiar da imunidade de rebanho voc� precisa saber o Rt e esse valor � uma estimativa – � um chute que pode ter um impacto muito grande. A humanidade nunca conseguiu conter uma doen�a cuja transmiss�o ocorre entre humanos por imunidade de rebanho. Sarampo e var�ola, por exemplo, s� foram controlados com vacina. No caso da COVID-19, falar em imunidade de rebanho ou em tratamento precoce s� atrapalha os esfor�os de controle da doen�a, pois as medidas de distanciamento social deixam de fazer sentido para a popula��o”, diz.

Lotufo tamb�m afirma ser dif�cil obter indicadores precisos de Manaus, o que dificulta uma an�lise precisa dos fatores que favoreceram a segunda onda de casos de COVID-19. Al�m das hip�teses j� mencionadas, como reinfec��o ou a emerg�ncia de uma nova variante mais infecciosa, Lotufo menciona a possibilidade de parte das interna��es ser�de pessoas do interior do Estado do Amazonas que, devido � falta de leitos em seus munic�pios, buscam atendimento na capital – fen�meno conhecido como invas�o de interna��es hospitalares.

Proje��o versus realidade

Entre os especialistas que acreditavam que Manaus havia atingido o limiar da imunidade de rebanho em meados de 2020 est� a biomatem�tica portuguesa Gabriela Gomes, atualmente professora da University of Strathclyde (Esc�cia), que desenvolveu um modelo que leva em conta o fato de que os indiv�duos de uma popula��o t�m diferentes graus de suscetibilidade e de exposi��o ao v�rus. Integram o grupo de Gomes os pesquisadores do Instituto de Ci�ncias Biom�dicas (ICB) da USP Marcelo Urbano Ferreira e Rodrigo Corder.

“Quando comparamos as proje��es de hospitaliza��o por COVID-19 em Manaus feitas em outubro com o modelo heterog�neo com a do modelo homog�neo usado pelos pesquisadores do Imperial College London [Reino Unido], notamos que a realidade atual est� no meio do caminho entre as duas proje��es. A curva n�o � t�o alta como a prevista pelos brit�nicos e nem t�o baixa quanto n�s estimamos. Creio que isso se deve ao fato de que todos os modelos t�m limita��es”, diz Ferreira � Ag�ncia FAPESP.

Como se trata de uma doen�a nova, cuja din�mica come�a a ser desvendada, algumas vari�veis importantes para que os c�lculos sejam feitos ainda s�o imprecisas.

“Temos trabalhado com dados de anticorpos para estimar o n�mero de casos e, independentemente do ajuste feito, isso � problem�tico. Sabemos hoje que a quantidade de anticorpos tende a cair com o tempo. Al�m disso, indiv�duos infectados continuam correndo risco de reinfec��o, algo que n�o se sabia no in�cio. Outra limita��o est� relacionada ao modo como inserimos nos modelos os par�metros que representam o relaxamento das medidas de controle. S�o Paulo, por exemplo, mudou da fase vermelha para a amarela entre natal e o ano novo. Tamb�m n�o sabemos ao certo at� que ponto as pessoas retomaram a vida normal ou seguem respeitando as orienta��es de distanciamento. Tudo isso dificulta o trabalho de modelagem – sem falar do surgimento de novas variantes do v�rus ainda mais transmiss�veis”, elenca Ferreira.

O grupo tem estudado no momento como as medidas de restri��o de mobilidade podem afetar o coeficiente�de risco. Isso porque o trabalho de Gomes parte da premissa que as pessoas t�m diferentes graus de suscetibilidade e exposi��o ao v�rus tanto por fatores gen�ticos e imunol�gicos quanto pelo estilo de vida. “Mas, quando todos passam a ficar confinados em casa, essa diferen�a entre os indiv�duos diminui”, explica Ferreira.

Ponto de virada

Divulgada em setembro de 2020, a quarta e mais recente fase do inqu�rito sorol�gico EPICOVID, conduzido em 133 cidades brasileiras por pesquisadores da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), indicava que a epidemia estava em desacelera��o na maior parte do pa�s. Segundo o epidemiologista Pedro Hallal, coordenador da iniciativa, a tend�ncia come�ou a mudar na reta final das elei��es municipais. O tamanho do impacto ser� medido ainda em janeiro, quando ocorrer� a quinta etapa de coletas do inqu�rito EPICOVID.

“As duas semanas que precederam o segundo turno foram decisivas. Depois vieram as festas de fim de ano e as f�rias de ver�o. Os casos cresceram consistentemente pelo menos at� meados de dezembro, segundo as estat�sticas oficiais, mas ainda n�o voltamos ao patamar de quando a m�dia m�vel de �bitos era mais de mil por dia. Se a tend�ncia de crescimento se manter� � dif�cil dizer. A hist�ria da pandemia �constru�da diariamente. Tudo depende de como a popula��o vai se comportar”, diz Hallal.

O pesquisador lamenta a falta de uma pol�tica nacional efetiva de combate da doen�a. “Sabemos o que fazer para a curva cair rapidamente: testagem em larga escala e rastreamento de contatos. Isso nunca foi implementado no pa�s. Se um indiv�duo � diagnosticado hoje, ningu�m investiga com quais pessoas ele teve contato e isso deveria ser obrigat�rio. Outros pa�ses adotam o lockdown quando os casos come�am a subir muito e o v�rus rapidamente para de circular e tudo pode reabrir. Aqui no Brasil fazemos um isolamento meia-boca, que � ruim para a sa�de p�blica e para a economia, que tamb�m fica meia-boca”.

Para Hallal, a pol�tica mais importante a ser planejada em 2021 � a da vacina��o, que ele considera a �nica forma de alcan�ar a imunidade de rebanho sem que ocorra uma trag�dia em termos de mortalidade. Lotufo concorda e diz estar otimista.

“As vacinas do Instituto Butantan [desenvolvida pela empresa chinesa Sinovac] e do laborat�rio AstraZeneca [desenvolvida pela Universidade de Oxford, Reino Unido] t�m boa efic�cia, s�o de f�cil manuseio e ser�o produzidas aqui no pa�s. Se tudo correr bem, poderemos rapidamente vacinar a popula��o”, opina Lotufo.

Croda acredita que em um primeiro momento n�o haver� doses�suficientes para que a imunidade de rebanho seja alcan�ada em �mbito nacional. Para isso seria necess�rio vacinar 80% da popula��o.

“Contudo, segundo a Organiza��o Mundial de Sa�de, � poss�vel reduzir significativamente as interna��es e os �bitos vacinando os 20% de maior risco. Isso j� ser� um grande avan�o”, afirma.